红细胞形态学报告等实用性

    问：能对做全细胞计数（CBC）的样品报告红细胞（RBC）形态学与全血细胞分类对照的实用性进行一下评论吗？我们目前对任何红细胞分布密度（RDW）<11.0或>17.0、或有异常RBC/HGB比率的样品均进行血片扫描。这些指南临床上有用吗？同样，我们对指数与形态学的相关性感到疑惑，平常可见到血红蛋白减少而平均血红蛋白浓度（MCHC）正常、或小红细胞增多而红细胞平均容量（MCV）正常的情况吗？

    答：即使不要求进行分类，某些情况下的红细胞形态学评估还是有用的。特别是在有球形红细胞（溶血）、泪滴状红细胞（骨髓纤维化、骨髓癌转移）或镰刀形红细胞（镰刀形红细胞贫血）存在的情况下，形态学所提供的信息远远高于标准指数。异常指数可对这些形态学异常提供线索，因而在适当的位置上一些参数是有用的。RBC/HGB异常比例主要集中于有贫血和RBC计数升高的患者、如包括地中海贫血在内的血红蛋白病。一般说来，对增高的RDW（如>17.0）进行涂片检查是很有用的，它表明有两种细胞形态群和其它红细胞异常形态，从而为临床提供了重要信息。低RDW（<11.0）虽然表明RBC群大小一致，但却无临床意义。

    指数与形态学之间有相关性。仪器检测是很准确的，特别是在检测大小（MCV）和大小的变化（RDW）方面，因为相比单独的形态学评估仪器检测能查看更多的红细胞，并可用三维构形评估红细胞。但这并不意味着仪器检测是完美无缺的。仪器不能测定红细胞的内含物如何—乔氏（Howell-Jolly）小体、嗜碱性点彩和帕彭海姆（Pappengheimer）小体，测小量异常细胞群亦有困难。在这些情况下MCV可以正常，但可有小红细胞亚群的存在。这种情况下MCV与其它RBC指数之间的相互关联很重要。如RDW增加反映出了红细胞大小范围的增大。总而言之，这些病例中形态学的实用性取决于患者人群，如你的患者中有包括很多不同种族背景的患者在内，这些分析会更有用。

    尿量过少

    问：尿液离心作镜检的量有标准吗？如送检的尿液量太少，镜检结果需要根据送来的尿液样品量进行校正吗？我们目前应用的是BD尿液分析管（8ml），有些实验室要求的是10ml尿液，如果送检尿液量太少，结果报告如何说明？

    答：尿液镜检所需的离心沉淀标准量各个实验室要求的不尽相同（10ml、12ml、15ml）。尿液分析系统的生产厂商也有不同的沉淀浓度要求（30:1、15:1和12：1）。推荐尿液镜检离心的标准量为尿液的10:1浓度。如仅有8ml尿液，可采用下列两种方法中的一种：

    1. 取5ml尿液离心，然后去除4ml，其结果要乘以2；

    2. 取8ml尿液离心，将最后量减少至0.8ml，维持10:1浓度。

    DIC试验

    问：我们实验室接到了一些有关DIC试验的询问。我们现在进行的DIC试验是凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、纤维蛋白原（FIB）、D二聚体和全血细胞计数（CBC）。在这些试验的基础上将纤维蛋白单聚物（fibrin monomer）作为附加试验有帮助吗？或者说我们目前进行的试验合适吗？

    答：国际血栓与止血学会（ISTH）在2001年12月出版的“血栓与止血”中将DIC进行了定义并明确了DIC临床和实验室验断标准。在这一标准中将明显DIC与非明显DIC进行了区别。明显DIC发生于失代偿性止血系统，非明显DIC被作为有微细止血功能障碍的失代偿期。

    ISTH DIC专门小组对DIC严重性的标准化诊断和测定制订了一个五步诊断规则系统，可用于计算DIC评分。ISTH DIC专门小组2007年3月在“血栓与止血”杂志上发表的结论表明，此评分系统应用5年时间后显示检查5个或更多分值能识别明显的DIC。诊断明显DIC的规则见表1。

表1 诊断明显DIC（2-4）的规则

    该报道强调的是用于诊断明显DIC的应该是现有可行的实验室试验。ISTH的DIC专业小组建议的实验室诊断明显DIC的标准包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量和纤维蛋白存在的一种标志物。标志物可选用下述一种：可溶性纤维蛋白单体、纤维蛋白降解产物和/或D二聚体。在DIC的专门小组2003年会上推荐D二聚体为理想的纤维蛋白标志物。

    因而以下系列检测即PT/FIB/D二聚体/CBC在评估明显DIC上是合适的，不必包括纤维蛋白单体测试。

    问：请对便隐血试验的不同方法学进行一下介绍和评价。

    答：一、便隐血试验的方法学可分为

    1、按实验方法学分为：a、免疫法（以金标层析法为代表）、b、化学法（以匹拉米洞法为代表）、C、免疫a+化学b为双联法（也称序贯法）。另有查卟啉铁及卟啉衍生物，该实验优点是可以定量，缺点是需要特殊的检测设备及成本过高。目前国外已开发出了全自动或半自动OB检测仪，不足之处在于成本太高。

    二、OB免疫及化学检测方法中的常见问题及答疑

    1、为什么说“半定量双联法”是检测便隐血的最佳方法？如何进行结果判断？

    答：可分别参见表1和2

表1

 表2 . 结果判断

    2、检测便隐血的方法是否越灵敏越好？最佳检测便隐血的灵敏度是多少？

    答：不是。用5lCr标记检查正常人粪便中每天血液丢失量为0.5±0.4ml（最多可达1.5ml），相当于每克粪便的含量为100-900ìgHb，平均为500ìgHb，故试剂的检测灵敏度在50ìgHb/g stool时能查出所有病理及部分生理状况下的人群，而再提高灵敏度可能只会增加检测的非病理状况下的阳性。

    3、两类方法实测灵敏度的差异。

    答：免疫法的检查终产物是经过标本稀释（已做了500倍左右的稀释处理）后的产物。其实测若以灵敏度为0.1ìgHb/g stool计算，其最终测得最低值也为50ìgHb/g stool。故其粪OB检查的阈值应定为50ìgHb/g stool较合适。

    4、何为钩状效应（Hook’s效应）？其对实验结果的影响及解决方法。

    答：Hook’s效应为单克隆抗体与所抗的Hb抗原不匹配或消化道出血过多，抗原过剩时造成的假阴性结果。其解决方法为将标本继续做1:500倍的稀释后再做实验。

    5、为什么免疫法会漏检上消化道出血？

    答：上、下消化道出血以胃底部为分界。

    上消化道出血：

         6、在三种化学方法中，为什么选择“匹拉米洞法”作为首选方法？   

    答：目前常用的三种化学方法及各自特点见下表：

    7、匹拉米洞半定量值分几级？

    答：分5级。

    8、如何避免新鲜蔬菜对化学法的干扰（假阳性）？

    答：多煮并煮熟蔬菜，可全面去除其干扰。

    9、如何进行便隐血标本的稀释处理（等渗盐水、蒸馏水、低渗缓冲液）？

    答：化学法用蒸馏水，免疫法用低渗缓冲液；二者禁用等渗盐水。

    10、为什么要多点采集样本？

    答：避免采样误差。

    11、为什么说“双联法”是最适合大批量肠癌筛查的首选方法？

    答：实验成本低，准确性高、灵敏度高，操作、质量管理方便等。

    12、免疫法有无假阴、阳性？

    答：免疫法也有假阳性，如饮用啤酒等；若检体的pH值改变：pH≤3时呈假阳性、pH≥10时呈假阴性；大分子蛋白可能包裹Hb并使之不易暴露，直接影响Hb与Hb抗体的结合而导致胶体金法假阴性等。大家可以多做实验进行探讨。

（注：本文由台湾贝索（Baso）企业倪尧志先进提供）

摘自《美全诊断论坛》2008年第1期